Quels recours en cas d’accident de la vie ?

Doit-on souscrire une garantie accident de la vie ?

Attention : si l’assurance multirisque habitation (MRH) souscrite dans le cadre de l’habitation principale couvre les dommages infligés au local (incendie, dégâts des eaux, cambriolage) ou la responsabilité civile des occupants pour les dégâts matériels et immatériels occasionnés aux tiers, elle ne couvre pas les blessures subis par ses occupants dans le cadre de la vie courante.

Il est en conséquence fortement recommandé de souscrire un contrat « garantie accident de la vie » (GAV) venant en complément de la MRH.

Quelles clauses vérifier ou exiger ?

En sus du recours à des comparateurs d’assurances, il est capital de vérifier la présence de certaines clauses particulièrement importantes dans les conditions générales.

Ces précautions préalables sont capitales dans la mesure où les options choisies déterminent la qualité des prestations matérielles, des postes de préjudices couverts :

• Plafond global d’indemnité : 1 million d’euros minimum ;
• Clauses de protections essentielles : vie quotidienne (accidents domestiques, trajets travail-domicile, loisirs, vacances, déplacements à pied, vélo ou autres) garantie scolaire (et extra-scolaire) circonstances exceptionnelles (agressions, catastrophes naturelles et technologiques, accidents médicaux, attentats) ;
• Application du contrat à tous les membres de la famille, comme aux futurs enfants ;
• Application aux enfants étudiant à l’étranger ;
• Assistance par garde-malade, garde-enfant, aide-ménagère, prise en charge de l’assistance des proches ;
• Frais médicaux à l’étranger et rapatriement ;
• Prise en charge des atteintes physiques : déficit fonctionnel temporaire et permanent ;
• Seuil d’application du contrat pour les blessures physiques : dès 5 % d’invalidité (certains contrats acceptent 1 % moyennant une surprime) ;
• Prise en charge des « préjudices économiques » : frais divers (trajets, hébergements) dépenses de santés non couvertes avec résiduels à charges, pertes de gains professionnels actuels et/ou futurs, incidence professionnelle ;
• Forfait hospitalier (en fonction de la mutuelle déjà souscrite) ;
• Frais de logement et de véhicule adapté ;
• Préjudice d’affection en cas de survie et/ou de décès de l’un des proches ;
• Frais d’obsèques ;
• Protection juridique couvrant les honoraires d’avocats et/ou de procédure judiciaire.

Il convient également de vérifier l’application du contrat souscrit aux territoires suivants :

• France métropolitaine ;
• Départements et régions d’outre-mer ;
• Monaco et Andorre ;
• Pays membres de l’Union européenne ;
• Suisse, Islande, Lichtenstein, San Marin, Vatican et Norvège.

Enfin, il est préférable de privilégier les contrats prévoyant une indemnisation dite « en droit commun » (à l’identique d’une indemnisation judiciaire) plutôt que forfaitaire, c’est-à-dire limitée, et de privilégier un versement des indemnités en capital plutôt qu’en rente.

Attention :

• S’agissant du reste du monde, la GAV ne s’applique que pour les accidents quotidiens subis au cours d’un séjour inférieur à trois mois ;
• La GAV ne couvre pas certains sports extrêmes (voir les conditions d’exclusions dans les conditions générales), les accidents du travail ainsi que ceux de la voie publique (vérifier si le pays à visiter ou de résidence est intégré dans la carte verte de l’assurance souscrite).

En cas de sinistre ?

À faire.

Le délai habituel de déclaration fixé par les assureurs est de cinq jours ouvrés, par téléphone, courriel, application mobile ou lettre RAR par envoi du questionnaire de santé fourni par l’assureur.

Attention : passé le délai de deux ans à compter du sinistre, l’action en indemnisation n’est plus possible (principe de prescription biennale).

Les premières indications à communiquer à l’assurance sont claires :

• Date, lieu et circonstances du sinistre ;
• Identité des victimes bénéficiaires ;
• Description des blessures ;
• Certificat initial descriptif des blessures (par le médecin-traitant ou les Urgences médicales).

L’indemnisation des postes de préjudice dépendant de la qualité des informations communiquées à l’assureur, il est capital de récupérer l’intégralité des pièces médicales (hôpital et/ou clinique) les documents relatifs à l’accident ou l’agression (police, pompiers, témoignages) sans oublier les éléments propres aux incidences économiques (frais divers, tierce personne, dépenses de santé, pertes de gains).

La transmission de ces documents doit s’accompagner de deux exigences :

• Versement d’une provision, justifiée par la production des documents relatifs aux frais divers, aux dépenses de santé exposées (résiduel à charge) et aux pertes de revenus subies.
  En raison du caractère « comptable » de ces postes de préjudice, la provision ou « indemnité provisionnelle » proposée par l’assurance ne doit jamais être inférieure au total exposé. En une telle hypothèse, elle doit être purement et simplement refusée ;
• Organisation d’une expertise médico-légale amiable contradictoire permettant de fixer provisoirement l’état des atteintes physiologiques et psychiques, sans préjudice des conséquences professionnelles.

En tout état de cause, il convient de ne pas hésiter à contester les positions de l’assureur en cas de règlement insuffisant, et d’interroger un Avocat en cas de doute ou de refus formel.

À ne jamais faire.

Dans leur grande majorité, les GAV subordonnent l’indemnisation des postes de préjudice à un « seuil d’intervention » exprimé en pourcentage et correspondant à l’atteinte permanente physique ou psychique. Variable en fonction des options choisies, il est généralement fixé à 10 %. En deçà, l’indemnisation n’est pas envisageable.

La fixation de ce taux est généralement établie au moyen d’une expertise médico-légale amiable organisée par l’assureur, suivie d’une convocation par son médecin-conseil.

Attention : la croyance des assurés en un « expert » défendant leurs intérêts n’est que pure illusion. Il s’agit d’un médecin réglé par l’assureur pour que l’assureur ne règle pas, ou le moins possible.

Il convient dès lors de ne jamais se présenter seul à l’expertise médicale, mais d’être assisté d’un médecin-conseil de victimes (dit de recours) choisi par l’Avocat en charge de l’indemnisation, avec mission de quantifier au mieux (de manière provisoire puis permanente) les postes de préjudice.

Enfin, toute offre indemnitaire finale doit être sérieusement étudiée, poste par poste, en considérant la prise en charge de chaque préjudice, sa quantification par les médecins-conseils, ainsi que son évaluation financière au regard des dispositions du contrat.

Le besoin de liquidités immédiates, l’incitation par l’assureur à accepter l’offre en l’état, la menace de délai en tous genres, voire la promesse d’une procédure judiciaire coûteuse, peuvent également inciter les victimes à ne pas négocier d’avantage, et à abandonner.

Ces conseils ne s’inscrivent évidemment pas dans l’intérêt des victimes.

Par ailleurs, certains postes relèvent d’une particulière technicité (pertes de gains professionnels futurs avec impact sur droits à la retraite, incidence professionnelle avec reclassement ou inaptitude, préjudice de carrière, préjudice économique du conjoint et des enfants, existence d’une rente invalidité).

Une bataille à arme égale contre les assureurs implique dès lors d’être efficacement assisté d’un avocat spécialisé en dommage corporel.

À retenir

Le tarif attractif de certains contrats ne doit jamais constituer le seul critère de sélection, l’étude et la comparaison des conditions générales constituant un préalable indispensable.

La mise en concurrence, comme l’interrogation d’un courtier sur les conditions générales des contrats sélectionnés, relèvent également des réflexes de bon sens.