Contrats d’assurance dépendance : des améliorations à apporter selon l’ACPR

L’ACPR, organisme de régulation du secteur de l’assurance, a publié en septembre 2023 les résultats des contrôles réalisés sur les contrats d’assurance dépendance disponibles sur le marché. Remettons ces contrats dans leur contexte et examinons les recommandations d’amélioration proposées par l’ACPR.

Principales caractéristiques des contrats d’assurance dépendance proposés à la souscription

Les contrats d’assurance dépendance prévoient généralement le versement d’une rente ou d’un capital.

Les rentes sont fréquemment comprises entre 250€ et 1000€ par mois. Il existe des options de dépendance partielle qui vont diviser par deux le montant de la rente.
En cas de versement d’un capital, celui-ci sera le plus souvent compris entre 1000 et 5000€ et peut également être prévu en complément de la rente.
Les montants des cotisations observés en 2020 s’échelonnaient de 14 à 60€ mensuels.

L’âge moyen de souscription d’un contrat d’assurance dépendance est en moyenne de 56 ans. La mise en jeu des garanties intervient en moyenne à l’âge de 76 ans.

La durée moyenne de versement des prestations observée est assez courte (2 ans et demi) et s’explique par l’état de santé déjà très dégradé des assurés lorsqu’ils commencent à percevoir la rente.

Ces contrats se caractérisent par la présence systématique d’un délai de carence (jusqu’à trois ans, lorsque la dépendance est due à une maladie neurodégénérative) et retardent la prise d’effet des garanties. Si la dépendance survient pendant ce délai, aucune prestation n’est due, le contrat est résilié et les cotisations versées sont remboursées à l’assuré. Un délai de franchise de 90 jours s’applique également, au terme duquel la rente ne sera versée que trois mois après la reconnaissance de l’état de dépendance par l’assureur.

L’information précontractuelle des souscripteurs est à améliorer

L’ACPR souhaite que les questionnaires précontractuels transmis aux souscripteurs potentiels d’un contrat d’assurance dépendance soient améliorés. L’analyse des besoins et ressources ne semble en effet pas être réalisée correctement.
Le coût de la prise en charge de la dépendance et le reste à charge après versement de l’allocation personnalisées d’autonomie (APA) ne sont pas clairement explicités dans les contrats. Ainsi, le complément financier de l’assurance ne peut pas être facilement estimé par l’assuré.

Les situations concrètes de perte d’autonomie assurées par le contrat doivent aussi être plus clairement exposées. La définition des niveaux de dépendance garantis et leurs modalités d’évaluation varient selon les contrats alors même que les conditions de mise en œuvre des hypothèses de dépendance lourde sont parfois très restrictives.

Trois outils différents d’évaluation de l’état de dépendance sont actuellement utilisés : la grille AGGIR (utilisée pour l’octroi de l’A.P.A) qui est normée dans son contenu et sa mise en œuvre, le test d’évaluation cognitif (dit test de Folstein) également normé, et les Actes de la Vie Quotidienne (AVQ), dont le nombre (4, 5 ou 6 selon les contrats). Or, le contenu et les modalités de mise en œuvre des AVQ dans les contrats d’assurance dépendance ne sont pas toujours correctement détaillés En outre, ces critères ne sont pas normalisés par les assureurs et varient d’un contrat à l’autre, ce qui rend compliqué la comparaison entre eux.

Le fait générateur du déclenchement des garanties contractuelle est à revoir

L’ACPR a constaté des écarts entre les dates de déclenchement du versement des rentes par l’assureur et la survenance effective de l’état de dépendance de l’assuré. Les contrats mentionnent le plus souvent comme date de début du versement de la rente (ou du délai de franchise à l’issue duquel est versée la rente) celle de « la reconnaissance de l’état de dépendance » par l’assureur. Cette clause à l’appréciation de l’assureur est ambiguë selon l’ACPR et peut donner lieu à des pratiques variables : il s’agira le plus souvent de la date de réception par l’assureur du formulaire médical dûment rempli par le médecin traitant de l’assuré, moins fréquemment de la date de la déclaration de sinistre par l’assuré.

L’ACPR rappelle que le risque assuré et pris en charge par le contrat est l’état de dépendance. C’est la date d’entrée en dépendance qui doit faire naître le droit à prestations et être retenue comme point de départ du versement de la rente, ou celle du délai de franchise lorsqu’il en est prévu un.
L’ACPR reconnaît que la date d’entrée effective dans l’état de dépendance peut parfois être difficile à identifier précisément. Cependant, en pratique, les éléments médicaux du dossier de l’assuré (accident, hospitalisation, placement en institution, voire d’attribution de l’APA) permettent souvent de déterminer de manière objective et précise une date d’entrée en dépendance de l’assuré.

Cette date d’entrée en dépendance est fréquemment antérieure de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, à la date de déclaration du sinistre ou de réception du formulaire par l’assureur. En cas de différé trop important entre les deux dates, l’assuré pourrait être dans l’impossibilité d’assumer ses charges financières. Dans les faits, cet écart minore la prise en charge de l’assureur en réduisant le montant des prestations versées alors même que la durée d’indemnisation est généralement très courte (en moyenne 2,5 ans) et que les assurés se trouvent en situation d’extrême vulnérabilité.

Quelques données sur le marché de l’assurance dépendance privée

La couverture du risque d’assurance dépendance est actuellement majoritairement publique avec l’allocation personnalisée d’autonomie. Actuellement, les contrats d’assurance privée viennent seulement en complément de la prise en charge publique et restent peu répandus.

Les aides proposées par les organismes d’assurances se cumulent avec les prestations publiques telles que l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) [1]. L’APA sert à payer, en totalité ou en partie, les dépenses nécessaires pour permettre à la personne dépendante de rester à son domicile.
L’APA, contrairement à de nombreuses aides, est attribuée sans conditions de ressources. Seules des conditions d’âge, de lieu de résidence et de degré de perte d’autonomie déterminent le versement, ou non, de l’allocation. Au-delà d’un certain montant de revenus, il est demandé à l’allocataire une participation financière. En cas de besoin, les assurances privées peuvent financer le reste à charge, comme les dépenses d’aides à domicile ou le financement d’hébergement dans un établissement spécialisé.

Les contrats d’assurance dépendance, qui peuvent être individuels ou collectifs, sont proposés par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les compagnies d’assurance. Selon les données de France Assureurs, les mutuelles dominent le marché de l’assurance dépendance individuelle. Les contrats d’assurance dépendance proposés par les compagnies d’assurance représentent 40% du marché.

Sur les cinq dernières années, le marché de l’assurance dépendance ne s’est pas développé. Or, avec le vieillissement progressif de la population, la problématique du financement des dépenses liées à la dépendance pourrait se poser avec de plus en plus d’acuité.
En effet, la hausse tendancielle du nombre de personnes dépendantes est notamment corrélée au vieillissement progressif de la population. Selon l’INSEE, les personnes âgées de 60 ans et plus sont au nombre de 15 millions aujourd’hui [2]. Elles seront 20 millions en 2030 et près de 24 millions en 2060. Le nombre des plus de 85 ans passera de 1,4 million aujourd’hui à 5 millions en 2060. Les dépenses liées à la dépendance devraient logiquement augmenter dans les décennies à venir.

Notes :